二九文学

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二尖瓣置换术（第2页）

2左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。

3后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。

4剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。

使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。

有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其ru头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。

瓣中瓣法

3方法23例均在全麻中低温（24c～28c）体外循环下手术，胸前正中切口。

切开右房、房间隔施行手术。

从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3处切开后向两交界延伸。

切除前瓣至前、后交界处，仔细切开交界融合，保留后瓣及其附着的腱索。

于ru头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的腱索与ru头肌切断，注意勿损伤后瓣叶的腱索和ru头肌；用2prolee缝线自后瓣环左心房面进针至后瓣下，再自后瓣叶缘左心房面出针，缝合于人工瓣缝环上，连续缝合人工瓣。

人工瓣着床时，缝线可将后瓣折叠提起，后瓣被保留并嵌于缝环与瓣环之间；注意置换单叶瓣时大开口朝向室间隔部位，双叶瓣置换时开口方向如正常二尖瓣。

其中4例用dtrohall机械瓣，9例arbods双叶机械瓣，3例同时行主动脉瓣置换术；8例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。

2结果

例术后脱离呼吸机拔管后出现心律失常，心跳骤停死亡。

早期（3天内）病死率434，其余病例术后恢复顺利。

术后随访超声心动图检查：lvedd38～5，平均（48±44），心功能正常3例，1级8例，2级2例。

3讨论

由于二尖瓣叶、瓣环、腱索与ru头肌等瓣下结构的完整xg对左室收缩功能有着重要作用，而常规二尖瓣置换术（vr）是将二尖瓣及腱索切除，势必将会导致左室功能降低。

自从94年lillehei［］首先报道二尖瓣置换术保留腱索和ru头肌（vrp）后，使vrp的早期死亡率由37降至4。

至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下结构的二尖瓣置换（vr）患者，术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者，远期疗效低于保留者。

切除腱索后收缩功能的降低，主要是由于破坏了瓣环至ru头肌的连续xg，从而产生改变：（）左心室长轴方向收缩幅度减小，对窦部、球部心室螺旋肌施加的前负荷减少；（2）ru头肌附着处室壁产生反常活动；（3）左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形；（4）左心室收缩时的不均匀xg增加［2］。

上述变化直接影响了心肌的收缩xg、协调xg和顺应xg，最终造成收缩功能下降。

99年heei等［3］报道了vrp与vr的对比研究结果，证实保留组明显优于不保留组。

此后，vrp逐渐被大家所接受并开始普及。

保留瓣下结构的技术，一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，另一种是保留后瓣及其瓣下结构。

临床研究证明，保留全部二尖瓣装置与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显著xg，具有相似的左心功能保护作用［3～5］。

两种手术的效果没有差异，只是根据患者二尖瓣的具体情况和手术者的习惯而定。

而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，有报道显示，此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻［］；也有研究显示［7］，保留整个瓣下结构时，跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动，容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和ru头肌的影响，使血流流线发生分离和再附着，从而引起瓣膜下游的湍流强度增加，一方面对血液有形成分有损伤作用，另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化，即出现增厚，甚至导致流入道狭窄。

本组患者经保留了后瓣及瓣下结构，不仅有利于术后左心功能的维护，而且可以减少因ru头肌损伤所致的左心室破裂，减少了术后并发症，降低了死亡率，且手术cāo作并不复杂，易于掌握。

笔者认为，保留二尖瓣及其瓣下结构有可能会造成左室流出道狭窄，影响人工瓣膜运动。

对左室舒张末径较大的患者才可施行vrp，另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动，侧倾碟瓣的大开口应朝向室间隔，以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭。

而对以二尖瓣狭窄为主，瓣膜有严重增厚、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行vrp。

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